糖尿病と高血圧を
両方指摘されたら——降圧目標と薬の選び方

「糖尿病だから目標が厳しい」ではなくなりました

インターネット上の記事では、いまも「一般の方は140/90未満、糖尿病があると130/80未満と厳しくなります」という説明をよく見かけます。しかし、この説明はすでに古くなっています。

日本高血圧学会が2025年8月に発行した「高血圧管理・治療ガイドライン2025（JSH2025）」では、年齢や合併症の有無にかかわらず、降圧目標が原則として診察室血圧130/80mmHg未満（家庭血圧125/75mmHg未満）に統一されました。前回のガイドラインでは、75歳以上の方や蛋白尿のないCKDの方などは140/90mmHg未満と区別されていましたが、その区別がなくなった形です。

糖尿病を合併した高血圧についても、独立した項目のなかで130/80mmHg未満を目標とする降圧治療が強く推奨されています。つまり、目標そのものは「糖尿病だから特別に厳しい」のではなく、いまや全体の標準になったということです。

違いは、目標の数字ではなくそこへの近づき方に表れます。具体的には次の3点です。このページでは、この3つを順にご説明します。

糖尿病と高血圧が重なると、腎臓への負担が大きくなります

糖尿病と高血圧は、肥満やインスリンの効きにくさ（インスリン抵抗性）など共通する背景をもち、しばしば合併します。両者が重なると、腎臓病だけでなく、脳卒中や心筋梗塞などの心血管病のリスクも高まることが知られています。

腎臓には、血液をこし取る糸球体という細かなフィルターが両側でおよそ200万個あります。高血糖はこのフィルターの細い血管を内側からむしばみ、高血圧はフィルターに高い圧力をかけ続けます。ふたつは別々の経路で、同じ場所に負担をかけているとお考えください。

さらに、傷んだ腎臓は塩分と水分をうまく捨てられなくなり、体にたまった水分が血圧をいっそう上げやすくします。ここで血圧と腎臓のあいだに輪ができあがり、放置している限り回り続けます。

糖尿病も高血圧も、そして腎臓病も、いずれも初期には症状がありません。むくみや息切れといった症状が出てくる頃には、腎臓のはたらきはかなり低下していることが多く、進行した慢性的な腎障害は完全には元に戻りにくいのが実際です。だからこそ、症状のない段階で見つけて治療を始めることに意味があります。「症状がないから大丈夫」がもっとも当てはまらない組み合わせだと考えていただければと思います。

目標が同じでも、選ぶ薬は同じではありません

JSH2025では、主に使う降圧薬としてCa拮抗薬・ARB・ACE阻害薬・少量のサイアザイド系利尿薬・β遮断薬の5系統が並列に位置づけられています。並列ということは、裏を返せば「どれを選ぶか」に医師の判断が入るということです。糖尿病のある方では、この判断の分かれ目が尿検査の結果にあります。

糖尿病があり、かつ持続するアルブミン尿（目安：尿アルブミン・クレアチニン比 UACR 30mg/gCr以上）を認める場合には、ACE阻害薬またはARB（RAS阻害薬）を中心に組み立てるのが基本です。これらの薬には、血圧を下げる作用に加えて、糸球体のなかの圧力を下げてたんぱく尿を減らす——つまり腎臓のフィルターを保護する——はたらきがあることが示されているためです。

なお、尿アルブミンは運動・発熱・感染・血尿・月経など、採尿時の条件によっても変動します。1回の結果で決めつけず、時期を変えて複数回確認したうえで判断します。

降圧目標に届かない場合には、Ca拮抗薬や利尿薬を組み合わせます。さらに、2型糖尿病を合併するCKDで、ACE阻害薬またはARBによる治療を行ってもアルブミン尿が続き、腎機能や血清カリウム値などの条件を満たす場合には、非ステロイド型のミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（フィネレノン）の追加を検討します。また、糖尿病治療薬であるSGLT2阻害薬にも軽度の降圧作用と腎保護作用があり、血圧と腎臓の両面から治療を考える際の重要な選択肢になります。

当院が、血圧の診察で尿検査を行う理由

前の章のとおり、薬の選択では尿アルブミンが重要な判断材料になります。ということは、尿を調べていなければ、その判断材料を持たないまま治療を進めることになります。ここが、血圧の管理において当院がもっとも大切にしている点です。

健診でおなじみの尿たんぱく（試験紙による定性検査）は、ある程度の量が出てからでないと陽性になりません。一方、糖尿病による腎障害は、典型的にはごく微量のアルブミンが漏れ出す段階から始まります。この段階を捉えるのが尿アルブミン・クレアチニン比（UACR）で、随時尿で測定できます。

つまり、健診で「尿たんぱく（−）」だった方でも、UACRを測ると増加が見つかることがあります。この時期に見つけて治療を組み立てられるかどうかが、その後の経過を大きく左右します。いちばん治療の効く時期は、いちばん症状のない時期です。

血圧が目標に入っていても、尿アルブミンが増えていれば腎臓への負担は続いている可能性があります。逆に、治療によってアルブミンが減っていれば、それは腎臓を守る方向に進んでいるサインです。血圧計の数字だけでは見えないこの情報を、当院では血液検査と同じ間隔で確認しています。

下げればよい、というものでもありません

ここまで「目標まで下げる」話をしてきましたが、糖尿病のある方では、下げる過程で気をつけるべきことがいくつかあります。ガイドラインが「原則として統一」としつつ個別の調整を求めているのは、まさにこの部分です。

糖尿病の期間が長い方では、自律神経の障害によって、立ち上がったときに血圧を保つしくみがうまく働かないことがあります。この状態で降圧薬を強めると、立ちくらみやふらつきが起こりやすくなり、転倒や骨折につながります。高齢の方では、これが生活の質を大きく損なう出来事になりかねません。

「薬を飲み始めてから、立ち上がるとふらつく」——この一言は、治療方針を変える十分な理由になります。我慢して続けるのではなく、必ずお伝えください。必要に応じて、座った状態と立った状態の両方で血圧を測って確認します。

発熱・下痢・嘔吐、あるいは真夏の発汗で体の水分が減っているときは、血圧が下がりやすくなっています。この状態で降圧薬（とくにRAS阻害薬や利尿薬）を通常どおり続けると、急性腎障害（AKI）を起こすことがあります。腎臓が急に働かなくなる状態で、そのまま慢性的な機能低下に移行することもあります。

診察室の1回より、家庭での平均が大切です

JSH2025は「行動のためのガイドライン」として、家庭血圧を重視する姿勢を明確にしています。診察室で測る血圧は緊張の影響を受けやすく、数か月単位の傾向を判断するには情報が足りません。

上腕にカフを巻くタイプの血圧計を使います。朝は起床後1時間以内、排尿をすませ、朝食前・服薬前に、椅子に座って1〜2分静かに待ってから測ります。晩は就寝前に、同じように座って測ります。1回の機会に2回測って平均を記録していただくと、より正確です。

大切なのは、1日ごとの数字に一喜一憂しないことです。5〜7日分の平均を見て初めて、治療を変えるべきかどうかが判断できます。手書きのノートでも、血圧計のメモリー機能でも、アプリでも構いません。続けやすい方法で記録し、受診時にお持ちください。

なお、喫煙は心筋梗塞や脳卒中などのリスクを高めるため、当院では禁煙をおすすめしています。飲酒量が多い方には節酒をおすすめします。

食塩は1日6g未満を目安とします。これは糖尿病があってもなくても変わりません。近年は、野菜や果物からカリウムを十分にとることの意義も注目されています。

この「一般的にはよいとされることが、腎臓の状態によっては当てはまらない」という場面は、血圧の管理のなかでたびたび出てきます。腎機能を把握したうえで生活の助言を行うことが、当院の基本的な姿勢です。

参考文献