脂肪肝と言われたら——
調べたいのは「線維化」です

脂肪肝は、症状で気づける病気ではありません

脂肪肝について調べると、だるさ・食欲不振・黄疸・むくみなどが「脂肪肝の症状」として並んでいることがあります。しかし、症状から脂肪肝の有無や進み具合を判断することはできません。

だるさや食欲不振は、さまざまな病気でみられる症状であり、脂肪肝に特有のものではありません。訴えられる方はいらっしゃいますが、症状の有無や強さが肝臓の状態と一致するとは限らないため、これを手がかりに重症度を判断することはできません。

一方、黄疸（白目や皮膚が黄色くなる）、腹水、強いむくみといった症状は、肝臓の働きが大きく損なわれた非代償性肝硬変などでみられるものです。脂肪がたまっているだけの段階や、炎症・線維化が進み始めた段階では、多くの場合、明らかな症状はありません。

つまり、「特に体調は悪くないから大丈夫」という判断は、脂肪肝については成り立ちません。肝臓の働きが損なわれたことによる症状が出るころには、状態はかなり進んでいます。だからこそ、症状がない段階では、健診の採血結果や腹部エコーの所見が重要な手がかりになります。

脂肪肝の分類が変わりました — NAFLDからMASLD・MetALDへ

2023年、脂肪肝（脂肪性肝疾患）の国際的な分類と呼び名が変更されました。日本肝臓学会と日本消化器病学会も、2024年8月に新しい日本語病名を公表しています。単なる言い換えではなく、病気のとらえ方そのものが変わっています。

これまでは、脂肪肝を「お酒が原因か、そうでないか」で二分し、お酒が原因でないものをNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）と呼んでいました。しかしこの呼び方には、「〜ではない」という否定形で定義するため病気の本質が見えにくい、という問題がありました。

新しい体系では、まず脂肪肝全体をSLD（脂肪性肝疾患）という大きな枠でとらえます。そのうえで、心臓や血管に関わる代謝のリスク因子があるか、お酒をどれくらい飲むかという2つの軸で分類します。

注目していただきたいのが、真ん中のMetALDです。従来の分類では、「毎日ではないがそこそこ飲む」方の脂肪肝は、どちらにも当てはまらず宙に浮いていました。新しい体系では、お酒と代謝の両方が関わる状態として正式に位置づけられています。

MASLDは、画像検査などで肝臓への脂肪の蓄積が確認され、かつ、次の心代謝系の危険因子のうち1つ以上を満たす場合に診断されます26。脂肪の蓄積が確認されていることが前提であり、リスク因子だけで診断されるわけではありません。

お気づきかもしれませんが、これらは生活習慣病と重なる心代謝系のリスク因子です。脂肪肝を「肝臓の病気」ではなく「代謝の病気が肝臓に現れたもの」と位置づけ直したことが、今回の見直しの本質です。当院が脂肪肝を内科の枠組みで診ているのも、この考え方によります。

糖尿病と脂肪肝は、互いを悪化させ合う関係にあります

脂肪肝と糖尿病が同時に見つかることは、偶然ではありません。両者は「インスリンが効きにくい」という同じ土台の上に立っており、しかも互いを押し上げ合います。

インスリンは、血液中のブドウ糖を細胞に取り込ませるホルモンです。内臓脂肪が増えるなどしてこのインスリンが効きにくくなると（インスリン抵抗性）、体は不足を補おうとしてインスリンをより多く分泌します。

ところが、インスリンには肝臓で脂肪をつくらせる働きもあります。インスリンが過剰に出ている状態が続くと、肝臓での脂肪合成が進み、脂肪がたまっていきます。これが、糖尿病や糖尿病予備群の方に脂肪肝が多い理由です。

図：血糖と肝臓の脂肪は、一方が悪化するともう一方も悪化しやすくなります。

日本肝臓学会の奈良宣言2023では、2型糖尿病で一般診療所に通院中の方の65%に脂肪肝が合併していること、また脂肪肝の原因は肥満と2型糖尿病で6割以上を占めることが示されています3。糖尿病の治療を受けている方にとって、脂肪肝は「別の科の話」ではなく、目の前の病気の一部と考えたほうが実情に近いといえます。

アルコールを分解している間、肝臓は他の仕事を後回しにします。その結果、食事から来た脂肪や糖の処理が滞り、脂肪がたまりやすくなります。前章のとおり、飲酒量によってMASLD・MetALD・アルコール関連肝疾患と分類が変わるため、実際の診療では飲酒量を把握することも重要です。

脂肪肝は、肝臓だけの問題ではありません

脂肪肝の説明は、肝硬変や肝がんの話で終わることが多いのですが、実際に起こることはもう少し広い範囲に及びます。MASLDは肝臓だけでなく、心血管疾患や慢性腎臓病（CKD）とも関連します。

なお、MASLDのうち、肝臓に脂肪がたまるだけでなく炎症や肝細胞の傷害を伴う状態を、MASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）と呼びます。

図：MASLDの進行と、症状・FIB-4・治療の位置づけ

日本の健診受診者15,873人を対象に、5年間の経過を調べた研究（NAGALAコホート）では、慢性腎臓病（CKD）の発症率がMASLDのある群で最も高く、9.5%だったと報告されています8。

これは「脂肪肝があるから必ず腎臓が悪くなる」という意味ではありません。ただ、脂肪肝を指摘された方は、腎臓の数値もあわせて確認しておく理由があるということは言えます。腎機能（クレアチニン・eGFR）と尿の検査は採血・採尿で同時に確認できますので、当院では脂肪肝の評価と一緒に見ています。

2023年に行われた全国調査（2018〜2021年に診断された15,517例）では、肝硬変の原因としてアルコール関連が最も多く35.4%を占めました。前回調査と比べると、C型肝炎によるものが48.2%から23.4%へ大きく減った一方、アルコール関連は19.9%から35.4%へ、NASH（現在のMASH）関連は6.3%から14.6%へと、いずれも増加しています10。

つまり、ウイルス性以外が全体の約7割を占めるまでになりました。ただしその増加はアルコール関連とMASH関連の両方によるもので、脂肪肝だけで7割になったわけではありません。

いずれにせよ、かつて「肝臓が悪い」といえば肝炎ウイルスの話でしたが、いまは飲酒と生活習慣病が中心的な課題になりつつあります。

線維化リスクの高い方を、どう見つけるか

ここが、このページで最もお伝えしたい部分です。脂肪肝の方は非常に多く、その全員に精密検査を行うことは現実的ではありません。では、どうやって絞り込むのか。答えは、健診でもおなじみの採血項目の中にあります。

2023年6月、日本肝臓学会は第59回総会で「奈良宣言2023」を発表しました。一般の方に向けてALT（GPT）が30U/Lを超えていたら、かかりつけ医に相談することを呼びかけるものです3。多くの健診では基準値の上限が30〜40程度に設定されているため、これは従来よりも一段低い水準といえます。

ALTは肝臓に多く含まれる酵素で、肝細胞が傷つくと血液中に漏れ出して数値が上がります。特別な検査ではなく、ほとんどの健診に含まれている項目です。

ここに現実的な問題があります。健康な成人の約15%がALT30超に該当するという報告があり3、この基準だけでは対象者が非常に多くなります。奈良宣言の発表時にも、専門でない医師の負担が増えることが議論されました。

つまり、ALT>30は「入口を広げた」基準です。広がった入口から入ってきた方の中から、本当に注意が必要な方を見つけ出す工程が別に必要になります。そこで使うのが、FIB-4 indexです。

FIB-4 indexは、肝臓の線維化（硬くなる変化）がどの程度進んでいそうかを推定するスコアです。特別な検査は必要ありません。

FIB-4 indexに使う4項目は、年齢・AST・ALT・血小板数です。AST・ALT・血小板数は、いずれも一般的な採血で確認できます。

ここが見落とされやすい点です。FIB-4は計算式に年齢が直接入っているため、高齢の方では線維化がなくても数値が高く出やすいという性質があります。そのため、66歳以上では低リスクと判定する範囲が広くなります。厚生労働省の最適使用推進ガイドラインでも「FIB-4 1.3（66歳以上では2.0）未満」と示されています47。

図：同じ数値でも、年齢によって意味が変わります。たとえばFIB-4が1.8のとき、60歳の方では中間リスク、70歳の方では低リスクと判定されます。

FIB-4は便利な指標ですが、万能ではありません。むしろ限界を理解して使うことが大切です。ここでは、押さえておきたい点を整理します。

こうした限界があるからこそ、FIB-4の数値だけを見るのではなく、糖尿病・高血圧・脂質異常症・肥満といった代謝リスクをいくつ持っているかを合わせて判断します。中間リスクの方でも、代謝リスクが重なっている場合は、より積極的に画像検査や線維化の評価へ進みます。この組み合わせによる絞り込みの有用性は、国内の研究でも検討が進んでいます9。

当院での脂肪肝評価の進め方

ここまでの考え方を、実際の診療の流れに落とし込むと次のようになります。

図：診察・採血の結果に応じて、必要な検査を検討します。

健診の結果票をお持ちください。診察でお酒の量・体重の変化・服用中のお薬などをうかがい、血圧を測定します。採血ではFIB-4 indexに必要な項目、血糖・脂質、腎機能を確認し、尿検査もあわせて行います。

結果をもとに、線維化のリスクがどの程度かをご説明します。そのうえで、腹部エコーが必要と判断した方には検査をご案内します。腹部エコーは、肝臓に脂肪がたまっているか、形はどうか、ほかに見落としてはいけない病気がないかを確かめるための検査です。

腹部エコーは予約制を基本としています。診察や採血の結果を踏まえて、必要に応じて検査をご案内します。検査日は、診療状況などにより後日となる場合があります。

FIB-4が高リスクの場合や、腹部エコーで精査が必要な所見がみられた場合には、消化器・肝臓の専門医療機関へご紹介します。紹介後の検査内容は、診察やこれまでの検査結果を踏まえて、紹介先の専門医が判断します。

ご紹介後も、必要に応じて専門医療機関と連携しながら、糖尿病・高血圧・脂質異常症・腎機能などの管理を当院で継続します。

脂肪肝は治せるのか

治療の中心は、いまも生活習慣の改善です。ただし2026年、日本の状況に新しい要素が加わりました。まず基本から順にご説明します。

脂肪肝の改善について、体重の減少率ごとに期待される変化が整理されています。研究で示されている目安は、おおよそ次のとおりです111。

大切なのは、これが「%」で示されていることです。体重80kgの方の5%は4kg、55kgの方の5%は約2.8kgで、目指す量は人によって違います。「10kg痩せないと意味がない」ということはありません。

食事では、甘い飲み物や間食の見直しは取り組みやすいポイントの一つです。特に糖分を多く含む清涼飲料水の摂りすぎは、肝臓への脂肪蓄積と関係します。主食を極端に抜くより、まず飲み物から整えるほうが続けやすいことが多いです。

運動については、有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせが勧められています。興味深いことに、体重があまり減らなくても、運動そのものが肝臓の脂肪を減らすという報告があります。「体重計の数字が動かないから無駄」ということはありません。

お酒については、MASLDに該当する方でも、量が少なければ安心というわけではないという報告があります。飲まれる方は、飲酒量を把握し、必要に応じて飲酒習慣を見直すことが大切です。

糖尿病を合併するMASLDでは、糖尿病治療薬の種類によって、体重や肝臓の脂肪に良い影響が期待できることがあります。ただし、一般的な脂肪肝に対して糖尿病治療薬を一律に使用するわけではありません。これとは別に、セマグルチド製剤のウゴービには、肝硬変を伴わない中等度または高度の線維化を有するMASHに対する適応が認められています（次項）。

2026年6月19日、GLP-1受容体作動薬であるセマグルチド（ウゴービ）が、肝硬変を伴わない、中等度または高度の線維化を有するMASHに対する適応追加の承認を取得しました。日本で初めてMASHの適応を持つ治療薬です45。長らく「脂肪肝に効く薬はない」と説明されてきた状況が変わりつつあります。

誤解が生じやすい点なので、はっきりお伝えしておきます。FIB-4の値だけで、この薬の適応を判断することはできません。

厚生労働省の最適使用推進ガイドラインでは、処方にあたって原則として肝生検で線維化ステージがF2またはF3であることを確認するとされています。生検が適切でないと判断された場合も、肝硬度測定（VCTE・2D-SWE・MRE）や血液学的バイオマーカーなどを組み合わせ、肝臓専門医または消化器病専門医が総合的に判断することが求められます。

さらに、処方できる医療機関にも専門医の在籍、学会の教育研修施設としての認定、常勤の管理栄養士による栄養指導体制といった要件が設けられています4。したがって、この薬による治療をご検討される場合は、要件を満たす専門医療機関へのご紹介という形になります。

図：MASHに対するウゴービの主な適応条件

なお、米国で2024年に世界初のMASH治療薬として承認されたレスメチロム12は、日本では承認されていません（2026年9月時点）13。薬剤の承認状況は変わりうるものですので、最新の情報は診察の際にお尋ねください。

参考文献