糖尿病の食事療法
── 何から始めればいいのか

食事療法で「動かせるもの」を7つに整理する

食事の話は複雑に見えますが、実際に調整している要素はそれほど多くありません。このページでは、主な論点を7つに整理します。そして重要なのは、この7つが横並びではないということです。

食事療法の項目には、「どのくらい多くの方に当てはまるか」という差があります。学会のガイドラインでは推奨の強さがグレードで示されており、強く推奨されているものと、選択肢のひとつとして弱く推奨されているものがあります。

ここで一点、誤解されやすいことをお伝えします。推奨の強さは、効果の大きさ・対象の広さ・取り組む順番を直接示すものではありません。根拠の確かさ、益と害のバランス、患者さんの価値観、費用などを総合して決まるものです。実際の優先順位は、その推奨が自分に当てはまるのか、合併症や栄養状態はどうかを踏まえて決めていきます。

全項目を同じ重さで守ろうとすると、労力が分散します。下の図は、そうした事情を踏まえた実践上の目安です。

それぞれの位置づけと、詳しい実践方法をどこで解説しているかを一覧にしました。このページは全体の地図です。具体的なやり方は、それぞれの専用ページに分けています。

エネルギー——体重管理は血糖改善につながる

過体重・肥満をともなう2型糖尿病の方にとって、エネルギー量の調整はガイドラインで「強い推奨（グレードA）」とされている項目です。多くの方に当てはまるため、最初に検討する対象になります。

減量と血糖の関係については、研究をまとめた解析から、ひとつの目安が示されています。

過体重・肥満をともなう2型糖尿病の方を対象とした解析では、体重の減少が5％未満にとどまった研究群では、HbA1c・脂質・血圧のいずれにも統計学的に明らかな改善は確認されませんでした。一方、5％以上の減量が得られた研究群では、これらの指標がそろって有意に改善しています。さらに別の大規模研究では、5〜10％の減量に比べて10％以上の減量でHbA1cの改善がより大きく、15％以上ではさらに大きいという段階的な関係が報告されています。

なお、体重を落とすうえでは、食事だけよりも体を動かすことを組み合わせたほうが有利であることも示されています。運動については別のページで解説します。

1日にどのくらいのエネルギーを目安にするかは、次の考え方で算出します。現在の体重ではなく、「目標体重」を基準にするのがポイントです。

かつては、年齢にかかわらずBMI 22を基準にした「標準体重」が使われていました。しかし現在は、年齢によって目標が変わります。これは、亡くなるリスクが最も低いBMIが年齢によって異なることが分かってきたためです。

ここは強調しておきたい点です。減量は誰にとっても正解、というわけではありません。

特に75歳以上の方では、太っていること自体と死亡リスクとの関連は乏しく、むしろ痩せているほうがリスクが高くなるという報告があります。体力や筋肉が落ちてしまうと、転倒や入院をきっかけに生活が大きく変わってしまうことも少なくありません。

糖質は「量」「質」「食べ方」に分けて考える

糖質の話は、ひとまとめに語られることが多いのですが、実際には性質の異なる3つの論点が混ざっています。分けて考えると、どこに力を入れるべきかがはっきりします。

「炭水化物は全体の50〜60％」といった数字を目にしたことがあるかもしれません。実際、日本糖尿病学会の糖尿病治療ガイド2024には、炭水化物40〜60％エネルギー、たんぱく質20％エネルギー以下などが初期設定の目安として示されています。

一方、糖尿病診療ガイドライン2024では、すべての方に当てはめられる最適な三大栄養素の比率を決める十分な根拠はないとされ、年齢・体格・腎機能・治療内容・好みに応じた個別の調整が重視されています。

つまり、最初の目安はあるけれど、そこから先はその人に合わせて決めていくということです。「基準がなくなって不安」という話ではなく、一人ひとりに合わせる方向へ進んだと考えてください。

ですから、「自分の場合はどのくらいか」を主治医や管理栄養士と決めることが、以前にも増して大切になっています。

2024年の改訂で、糖質制限が食事療法の選択肢のひとつとして正式に位置づけられました。ただし、内容には条件がついています。

量と並んで大切なのが「質」です。糖質を含む食品でも、血糖の上がりやすさには差があります。血糖の上がり方がおだやかな食品を選ぶ食事（低GI食）は、2型糖尿病の血糖コントロールに有効とされています。

また、食物繊維をしっかり摂ることも有効とされています。食物繊維は消化管での糖の吸収をゆるやかにする働きがあり、特に水溶性の食物繊維について、血糖の指標が改善したという報告が積み重なっています。

実務的には、「糖質を減らす」よりも「糖質と一緒に食物繊維を摂る」ほうが取り組みやすいことが多く、日本人の食物繊維摂取量は目標に届いていないのが現状です。ここは伸びしろのある部分といえます。

正直にお伝えします。「野菜から食べる」という食べ方の推奨は、根拠としてはそれほど強くありません。

日本糖尿病学会の2024年のガイドラインでは、食べる順番は独立した項目としては扱われておらず、推奨は示されていません。また、厚生労働省の日本人の食事摂取基準（2025年版）でも、食べる順番は独立した推奨として位置づけられていません。

ただし、これは「意味がない」という意味ではありません。食後の血糖の上がり方がおだやかになるという報告自体はあります。実践上、次のような場合には効果を期待しにくくなります。

つまり、「野菜から食べているから大丈夫」と安心してしまうことが問題なのです。食べる順番は、量と質を整えたうえでの「仕上げ」と位置づけるのが適切です。順番だけで結果を出そうとすると、期待外れに終わります。

たんぱく質は、腎臓の重症度と体の状態で考え方が変わる

ここが、このページで最もお伝えしたい部分です。多くの食事療法の記事は「糖尿病だけを持っている方」を前提に書かれています。しかし実際の外来では、糖尿病だけという方はむしろ少数です。そして、複数の問題を抱えたとき、最も混乱が起きるのがたんぱく質です。

体重を落としていく場面では、たんぱく質はむしろ意識して確保したい栄養素です。減量中は脂肪だけでなく筋肉も落ちやすく、筋肉が減ると基礎代謝が下がり、かえって痩せにくく、疲れやすい体になってしまうためです。

一方、腎臓の働きが低下してくると、話が変わってきます。たんぱく質は体内で使われた後に老廃物となり、その処理を腎臓が担っています。摂取量が多いほど腎臓の仕事量が増えるため、進行を抑える目的で摂取量を抑えることを検討する場面が出てきます。

同じ「糖尿病の食事」という言葉のもとで、ある方には「たんぱく質をしっかり」、別の方には「たんぱく質は控えめに」と、違う説明がされるのはこのためです。矛盾しているのではなく、見ている条件が違うのです。

摂取量を抑えることが検討されるのは、主に将来的に透析などが必要になるリスクが高いと考えられる場合です。具体的には、次のような状況が挙げられています。

そのうえで、年齢・栄養状態・サルコペニアやフレイルの有無・続けられるかどうか・生活の質を総合的に見て、抑えることの利益が栄養状態を損なうリスクを上回ると判断された場合に、はじめて実施を検討します。実施する場合も、専門医と管理栄養士の指導のもとで行うことが前提です。

判断の出発点になるのは、健診や外来で測っている次の情報です。

これらに原疾患を加えて腎臓の重症度を評価するのが第1段階です。ただし、それだけでは方針は決まりません。もう一段の判断が必要です。

ここは、腎臓を専門にしていて最も強く感じている点です。

たんぱく質を減らすと、検査の数字は「良く」なることがあります。ただしそれは、腎臓の働きが回復したからとは限りません。腎機能の指標に使うクレアチニンという物質は筋肉からつくられるため、筋肉が減れば、腎臓の状態が変わらなくても数値は下がって見えます。

数字だけを追いかけて食事を減らし続けた結果、体力が落ち、いざ治療が必要になったときに乗り切れる体でなくなってしまう——これは避けなければならない事態です。実際、栄養状態が悪い方では、たんぱく質を強く抑えることがかえって不利に働く可能性も報告されています。検査値と、体つき・食欲・歩く力を、必ずセットで見ていきます。

「制限を緩めてよいのか」と不安に思われるかもしれませんが、これは例外的な判断ではありません。

日本腎臓学会は、サルコペニアやフレイルをともなう保存期の慢性腎臓病について、腎臓の進行リスクと体力低下のリスクを比べたうえで、たんぱく質の制限を優先する場合と、緩和を考慮する場合の両方の考え方を示しています。どちらを取るかは、患者さんの状態をよく観察したうえで決めるべきものとされています。

糖尿病の側からも同様で、実際に摂取量を抑える場合であっても、ご高齢の方やサルコペニア・フレイルのある方では、その程度をゆるめるなど個別に対応するという整理がなされています。

食塩は「糖尿病だから」ではなく「合併症があるから」効いてくる

食塩は、血糖値そのものにはほとんど影響しません。それでも食事療法で必ず話題になるのは、血圧と腎臓に大きく関わるからです。つまり、重みづけは合併症の有無で変わります。

同じ「減塩」という言葉でも、目標とする量は状況によって変わります。なお、腎臓の病気があっても、まだ軽い段階で高血圧やむくみがない場合には、一般の方と同じ目安が当面の目標になります。

減塩は「少なければ少ないほどよい」と思われがちですが、そうではありません。腎臓病の食事療法では、6g未満という上限とあわせて、3g以上という下限が示されています。

下限が設けられている主な理由は、尿へのナトリウム排泄量が極端に少ない範囲で、死亡のリスクがかえって高くなったという報告があることです。あわせて、腎臓の病気では血液中のナトリウムが下がりすぎる状態（低ナトリウム血症）への注意も必要とされています。極端な減塩の安全性は、まだ十分に確かめられていません。

加えて臨床の現場では、過度の減塩によって食事の味が落ち、食べる量そのものが減ってしまうことにも注意しています。特にご高齢の方では、減塩が低栄養の入口になることがあります。ここでも、たんぱく質と同じ「やりすぎない」という視点が必要です。

脂質・尿酸・お酒は、指摘があれば個別に

残る3つは、優先順位としては後ろに置いて構いません。ただし「軽視してよい」という意味ではなく、健診や外来で指摘を受けている方にとっては重要な項目です。該当する方は、担当医にご相談ください。

まず1つだけ変えるなら、どこから始めるか

ここまでの内容を、行動に落とし込みます。すべてを同時に始める必要はありません。ご自身に当てはまるところから、1つだけ選んでください。

なお、外食や中食が多い方は、自炊を前提にした食事の話が生活に合わないことがあります。場面ごとの選び方は、別ページで解説する予定です。

参考文献