糖尿病性腎症とは

糖尿病性腎症とは？

糖尿病性腎症とは、糖尿病による高血糖が長い時間をかけて腎臓に及び、少しずつ腎機能が低下していく病気です。腎臓は、血液をろ過して老廃物や余分な水分を尿として排出するほか、血圧の調整・体内の水分やミネラルのバランス保持・赤血球をつくるホルモンの分泌など、生命維持に欠かせない働きを担っています。糖尿病性腎症が進むと、これらの働きが少しずつ損なわれていきます。

糖尿病性腎症は、慢性腎臓病（CKD）の代表的な原因の一つです。ある日突然起こるのではなく、気づかないうちに静かに進行する点が特徴で、典型的には尿にアルブミンが漏れ出す変化が先にあらわれ、そのあとに腎機能（eGFR）が低下していくという経過をたどります。

なお、近年は「糖尿病関連腎臓病（DKD）」という言葉を目にする機会も増えました。これは糖尿病性腎症と完全に同じ意味ではなく、より広い考え方です。両者の関係は次の章で整理します。

糖尿病性腎症と糖尿病関連腎臓病（DKD）は同じ？——まぎらわしい用語の整理

糖尿病と腎臓の病気には、似た言葉がいくつもあります。「糖尿病性腎症」「糖尿病関連腎臓病（DKD）」「慢性腎臓病（CKD）」——いずれも関係はありますが、指している範囲がそれぞれ違います。ここを整理しておくと、検査結果の説明や診断名が理解しやすくなります。

① 糖尿病性腎症と糖尿病関連腎臓病（DKD）の違い

糖尿病性腎症と糖尿病関連腎臓病（DKD）は、完全に同じ意味ではありません。

糖尿病性腎症では、一般に尿アルブミンが増え、その後に腎機能が低下していく経過がよく知られています。長く使われてきた病名で、病期分類もこの名称で整理されています。

一方、糖尿病がある方の中には、尿アルブミンがあまり増えないまま腎機能が低下していく方もいます。こうした非典型的な経過も含めて、糖尿病と関連する腎臓の障害をより広く捉える概念が「糖尿病関連腎臓病（DKD）」です。

なお、糖尿病がある方の腎機能低下がすべて糖尿病によるものとは限りません。腎機能が短期間で急に低下した場合、尿たんぱくが急に増えた場合、血尿など通常とは異なる所見がある場合には、腎炎や腎硬化症などほかの腎臓病が隠れていないか評価することが大切です。

② 糖尿病性腎症と慢性腎臓病（CKD）の違い

慢性腎臓病（CKD）は、原因を問わず「腎機能の低下やアルブミン尿・たんぱく尿が3か月以上続いている状態」を指す、いわば総称です。腎炎でも、腎硬化症でも、多発性のう胞腎でも、条件を満たせばCKDに当てはまります。

つまり、糖尿病性腎症はCKDの代表的な原因・病態の一つという関係です。アルブミン尿など腎障害を示す所見、またはeGFR 60未満が3か月を超えて続く場合には、CKDに該当します。診療の場面で両方の言葉が出てくるのは、そのためです。

③ 糖尿病と糖尿病性腎症の違い

糖尿病は血糖が高くなる病気そのもの、糖尿病性腎症はその糖尿病によって腎臓に起きた合併症です。糖尿病があるからといって、全員が糖尿病性腎症になるわけではありません。血糖・血圧の管理状況、糖尿病の期間、体質などによって、腎臓への影響の出方は一人ひとり異なります。

なぜ腎臓が傷つくのか（仕組み）

腎臓の中には、血液をろ過する「糸球体（しきゅうたい）」という非常に細い血管のかたまりが無数にあります。高血糖の状態が続くと、この糸球体の細い血管が少しずつ傷つき、ろ過の働きが乱れていきます。

はじめは、糸球体が「働きすぎる」状態（糸球体過剰濾過）が起こります。一見よく働いているように見えますが、これは糸球体に高い圧力がかかり続けている状態で、やがて血管そのものを傷める原因になります。この負担が積み重なることで、まず尿にわずかなアルブミンが漏れ出し、少しずつ腎機能が低下していきます。

糖尿病性腎症の病期分類（ステージ）——いま自分はどの段階か

糖尿病性腎症は、尿アルブミンの量と腎機能（eGFR）の組み合わせで段階を評価します。この物差しが「病期分類」です。いまどの段階にいるかが分かると、これから何に気をつければよいか、どのくらいの間隔で検査を受ければよいかがはっきりします。

まず、典型的な進み方のイメージ

正式な分類に入る前に、大まかな流れをつかんでおきましょう。多くの場合、次のような順序をたどります。

※これはあくまで典型的な進み方のイメージであり、正式な病期の区分ではありません。正式な分類は次の表のとおりです。

糖尿病性腎症病期分類（2023年版）

現在、日本で用いられている正式な分類です。尿アルブミン/クレアチニン比（UACR）と eGFR の2つで判定します。

病期によって、注目するポイントが変わります

腎機能が下がってきた段階（第4期前後）で「これから何をすればよいか」については、進行期に絞って詳しく解説したページを用意しています。

あらわれる症状と、全身への影響

糖尿病性腎症は、早期には自覚症状がほとんどありません。しかし腎機能が低下してくると、身体のさまざまな部位に影響が現れます。ここでは「進行するとどんな症状が出るのか」「どんな合併症が起きるのか」を整理します。

① 腎臓由来の症状——むくみ・だるさ・夜間の頻尿

腎機能が低下してくると、体内の水分や塩分をうまく調整できなくなり、次のような症状が現れます。

このほか、腎機能の低下が進むと次のような症状もみられます。

• 食欲不振——老廃物が体内にたまることで、食欲が落ちることがあります
• 体重の減少——食事量の低下や、筋肉量の減少によって起こります
• 息切れ——貧血や体内の水分過剰によって、動いたときに息が切れやすくなります
• かゆみ——進行した段階で、皮膚のかゆみが出ることがあります

② 心臓・血管の合併症——心不全・心筋梗塞・脳梗塞のリスク上昇

糖尿病性腎症は、腎臓だけの病気ではありません。腎機能の悪化とともに全身の血管にも障害が起こりやすく、心血管病（心筋梗塞・心不全・脳梗塞）の発症リスクが大きく上昇します。国際的な診療ガイドライン（KDIGO 2022）でも、糖尿病を伴う慢性腎臓病は心血管イベントの高リスク群として明確に位置づけられています。

とくに次のような場合、リスクはさらに高まります。

• アルブミン尿が高度（A3：UACR 300以上）の場合
• eGFRがG3b以下（45未満）に低下している場合
• 高血糖・高血圧・脂質異常が重なっている場合

糖尿病とCKDが重なると、動脈硬化や心臓への負担が増し、心筋梗塞・脳卒中・心不全などの心血管病のリスクが高まります。高血糖・高血圧・脂質異常が重なった「多重リスク状態」では、腎機能の低下と心血管病リスクが相乗的に高まります。

③ 末期腎不全——透析が必要になることも

治療や管理が不十分なまま進行すると、最終的には腎臓が老廃物を十分に排泄できなくなり、腎代替療法（血液透析・腹膜透析・腎移植）が必要になることがあります。

日本では、透析導入の原因の約4割が糖尿病性腎症であり、原因疾患の第1位です。ただし、ここまでの過程は年単位の時間をかけてゆっくり進むものであり、早い段階からの管理によって、その速度を大きく緩められる可能性があります。

※個々の病態により、進行の速さや症状のあらわれ方は大きく異なります。治療方針・目標値は必ず主治医の判断を優先してください。

検査・診断——どうやって見つけるのか

自覚症状のない糖尿病性腎症を早く見つけるには、定期的な検査が欠かせません。中心となるのは、次の2つの指標です。

① 尿アルブミン（尿ACR）——最も早く出るサイン

尿中に漏れ出すアルブミンの量を調べる検査で、糖尿病性腎症の最も早期の変化をとらえられます。通常の尿検査（尿たんぱく）では引っかからないごく初期の段階でも、尿アルブミン/クレアチニン比（ACR）を測ることで異常を見つけられます。

② eGFR（推算糸球体ろ過量）——腎臓のろ過力

血液中のクレアチニン値から、腎臓がどれくらいろ過できているかを推算した値です。数値が低いほど腎機能が低下していることを示します。

治療と予防——腎臓を守る3つの柱

糖尿病性腎症の進行を抑える基本は、血糖・血圧・尿たんぱく（アルブミン尿）の3つを同時に管理することです。どれか一つだけでは不十分で、3つの柱がそろってはじめて腎臓を守る力が最大になります。

① 血糖の管理——HbA1cの目安と個別化

血糖が高い状態が続くと、糸球体を傷つける負担が強まり、アルブミン尿が悪化します。血糖を整えることは、腎臓を守るうえでの土台です。

合併症予防のための一般的な目安は、HbA1c 7.0%未満です。ただしこれは全員に一律に当てはまる数字ではありません。年齢、低血糖のリスク、腎機能、併存する病気、治療内容などに応じて、目標は個別に設定します。

とくに腎機能が低下している方では注意が必要です。腎臓から排泄される薬やインスリンの作用が強く、長く出ることがあり、低血糖が起こりやすくなります。この場合は「厳しく下げる」よりも「低血糖を避けながら、無理のない範囲で整える」ことが優先されます。

実際の管理は、食事（糖質量の調整・食物繊維の摂取）、運動、体重管理が基本となり、必要に応じてGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬などの薬物治療を組み合わせます。

② 血圧の管理——診察室と家庭の両方で

糖尿病性腎症では、血圧が腎臓に与える影響が非常に大きく、血圧の管理は進行を抑えるうえで中心的な柱になります。

慢性腎臓病を合併する場合の降圧目標は、診察室血圧で130/80mmHg未満、家庭血圧で125/75mmHg未満が原則的な目安です。ただし年齢や腎機能、他の合併症によって適切な目標は変わるため、主治医と確認してください。

診察室の血圧だけでは実際の状態が分かりにくいことがあります。家庭での血圧測定を習慣にし、その記録を主治医と共有することが、きめ細かな調整につながります。

③ 尿たんぱく（アルブミン尿）を減らす

尿中のアルブミン量は、腎機能の予後と心血管リスクをもっともよく反映する指標です。そして、アルブミン尿それ自体が腎臓をさらに傷める要因にもなります。

そのため、アルブミン尿を減らすこと自体が治療の目標になります。治療を始めたあとに、どの程度減っているかを継続して確認していくことが大切です。アルブミン尿を減らせると、腎機能の低下がゆるやかになり、心臓や血管を守ることにもつながります。

使われる薬——何が「腎臓を守る薬」なのか

近年は、血糖を下げるだけでなく腎臓そのものを守る効果が示された薬が登場し、治療の選択肢が広がっています。

生活面でできること

薬だけでなく、日々の生活の調整も腎臓を守る力になります。

• 減塩——血圧を下げ、むくみや尿たんぱくを抑えるのに役立ちます。多くの方に効果的な、基本の工夫です
• 禁煙——喫煙は腎臓の血管にも負担をかけ、進行を速める要因になります
• 体重の管理——肥満は腎臓への負担を増やします。無理のない範囲で整えます
• たんぱく質——摂りすぎは腎臓の負担になりますが、自己流で極端に減らすのは危険です。減らしすぎると筋力や体力が落ち、かえって予後を悪くすることがあります。必ず主治医や管理栄養士と相談して決めてください

「結局、何をすればいいのか」を順番で見ると、次のような流れになります。

どの薬が適しているかは、腎機能の段階・アルブミン尿の量・カリウム値・他の合併症によって一人ひとり異なります。薬の全体像については、専用のガイドページで詳しく解説しています。

よくある質問

まとめ

糖尿病性腎症は、「症状が出てから治療する病気」ではありません。症状がない今だからこそ、尿アルブミンとeGFRを定期的に確認し、自分がどの病期にいるのかを知り、血糖・血圧・尿たんぱくを整えることが、将来の腎機能低下や透析のリスクを下げるための基本になります。

病期は必ず順番どおりに進むわけではなく、アルブミン尿が目立たないまま腎機能だけが低下していく方もいます。だからこそ、尿と血液の両方を定期的に確認することが欠かせません。

日本の透析導入原因の第1位であるということは、それだけ多くの方が関わる病気だということです。早い段階で気づき、適切に管理を続けることには大きな意味があります。当院では、腎臓専門医の視点から、血糖から腎臓まで一貫して確認し、一人ひとりに合った管理をご提案します。